发布时间：2013-04-02 01:07:51
【摘要】 目的 探讨酒醉后摔倒致重型颅脑损伤的临床特点。方法 手术治
疗27例，清除血肿、失活脑组织和去骨瓣减压。结果 按gos标准恢复良好13例（43.3%），不良5例（17%），死亡12例（40%）。结论 多灶性对冲伤是酒醉后摔伤的显着特点，而且以枕顶部受力者多见。重视并发症的处理，对降低死亡率具有重大作用。
我院自1998年1月～2002年12月共收治重型颅脑损伤患者760例，其中酒醉后摔伤30例（3.94%）。结合文献，就其临床特征及救治体会讨论如下。
1 资料与方法
本组均为男性，年龄20～50岁14例（45.7%），50～65岁16例（56.3%）。均有明显的酒醉史，醉后摔伤。枕顶部受力17例（56.7%），颞顶部受力者8例（26.7%），前额受力者5例（16.7%）。入院时gcs评分6～8分21例，3～6分9例。全部病历入院时均行头颅ct扫描，枕部及前额受力者22例，多为额、颞极脑挫裂伤，脑内，硬膜下血肿多见，2例伴侧脑室内出血，合并有枕骨线状骨折者5例。颞顶部受力8例，受力同侧脑挫裂伤，脑内血肿，蛛网膜下腔出血3例，硬膜外血肿1例，对冲伤4例。伴有颞顶线状骨折3例。双瞳散大者2例，单侧瞳孔散大12例。手术治疗27例。血肿及失活脑组织清除去骨瓣减压，钻孔引流。非手术3例。呼吸功能衰竭伴肺部感染8例，消化道出血3例，急性肾功能衰竭3例。按gos治疗标准，恢复良好13例（43.3%），恢复不良5例（17.0%），死亡12例（40%）。
2 讨论
2.1 酒精对脑高级中枢的影响 ［1］ 酒精进入人体后，少部分在胃内吸收，约80%由十二指肠及空肠吸收。空腹饮酒约1.5h后全部吸收。急性酒醉后主要作用为抑制大脑的高级中枢，从而导致患者神志障碍，自控能力下降。酒醉后使脑血管扩张，麻痹作用时间延长，脑血流速度减慢，灌注量减少，血管壁通透性增加，血凝障碍，水分从血管内外渗，致弥漫性脑水肿，静脉淤血，使氧的输入，能量的供给与代谢产物的输出发生障碍。成年人血中酒精量高于54.4mmol/l时大脑的血流和氧气的消耗量都会减少。血中酒精致死量为87～109mmol/l。
2.2 临床特征
2.2.1 易致脑损伤 当血中酒精浓度高于10.87mmol/l时，体力和精力即受到影响，大脑高级功能受到抑制，失去自控能力，表现步态蹒跚，易摔倒，摔倒后易致颅脑损伤。本组30例，均造成脑损伤。而且以头枕部受力多见，本组17例（56.7%）。
2.2.2 易发生误诊 由于酒精和颅脑损伤两者致伤因素的共同作用，使病情复杂化，酒醉明显掩盖脑损伤的临床经过，恶化愈后。本组3例，在我院门诊就诊时按酒醉给予观察治疗，6h后出现一侧瞳孔散大，急行头ct扫描，提示颅内血肿形成，经手术处理后得以获救。
2.2.3 多发性对冲伤是自我摔伤的显着特点 本组21例（70%）。均有2处以上脑挫裂伤。以双额叶及颞极为多见。尤其是头枕部着力者。本组17例头枕部受力者14例（80.2%）额叶、颞极脑挫裂伤，脑内血肿及硬膜下血肿。颞叶顶部着力者有6例发生对冲伤。如此多发病灶于颅底的解剖结构有关。酒醉后自我防护失控，及易造成枕部受力。根据ommaya统计，头后部着力的颅脑损伤83%的脑挫裂伤位于对冲部位的额颞部，而枕部者着力处只占17%。本组病例与文献报道相一致。
2.2.4 酒醉与年龄的关系 由于颅内的生理特点，随着年龄的增大，应变能力降低，血管硬化，脑在颅内的运动幅度较大，摔倒后极易造成脑损伤，对冲伤更多见。本组50～65岁13例（43%）均发生了对冲伤。
2.2.5 并发症多 本组14例（46.7%）产生了并发症。呼吸中枢性衰竭伴肺部感染8例，死亡6例，消化道大出血3例，死亡2例。急性肾功能衰竭3例，死亡3例。（1）中枢性呼吸功能衰竭性伴肺部感染，该类患者多有呕吐，因意识障碍，易产生误吸入肺。应早行气管切开术，安置人工呼吸机，维持有效血氧饱和度。吸净气管内食物残渣，同时做气管内分泌物细菌培养与药敏，选择敏感的抗生素。能有效减少肺部感染，对降低死亡率具有重大作用。（2）消化道大出血，重型脑损伤患者同时致下丘脑损伤，使交感神经高度 兴奋，可引起应激性溃疡，酒醉后更易并发胃肠道出血，其机制是酒精直接刺激胃粘膜下血管发生损伤，使消化道出血发生率增高。本组病例常规用甲氰咪呱0.8g静脉滴注预防。仍有3例发生了消化道大出血，死亡2例。有人主张行胃大部分切除。因患者发病危重，再行胃大部切除 ［2］ ，大多数患者难以承受，但不乏为治疗手段之一，对我们有一定的启发。（3）急性肾功能衰竭（arf）。在临床上以血肌酐和尿素氮每日递增为特征的氮质血症。消化道和手术中大出血后血压过低可造成arf。重型颅脑损伤后，也可产生arf。过量酒精也可使肾血流量减少，肾小管上皮细胞缺血、肿胀、坏死，最终发生arf，本组发生3例，进行了腹膜透析后仍无效，3例均死亡。arf一旦发生，在治疗上十分棘手。如发现血肌酐和尿素氮增高，我们采取的措施是:①保证血容量，防止肾前型arf。②选用肾毒性小的抗生素。③停用或少用甘露醇。尽早使用酚妥拉明，多巴胺和大剂量的速尿。以减少arf的发生。
参考文献
1 涂通今.酒醉与颅脑损伤.中华神经外科杂志，1989，5（2）:156.
2 王西成，张凤仙.酒醉后颅脑护损伤的临床特征和处理（附33例报告）.中华创伤杂志，1993，9（1）:47.